Dr.森田の医療・介護お悩み相談室

1971年横浜生まれ。経済学部卒後、医師に。夕張市立診療所の元院長。財政破綻で病院がなくなっても夕張市民は元気だったよ!医療費も減ったよ!と論文やTEDxで発表したところ各界から総スカンを食らう。今は鹿児島県でフリーランス医師。懲りずに執筆・講演・研究・web発信など儲からないことばかりやっている。

医療市場の失敗…内閣府の『見える化』が暴露した不都合な真実(医療経済学)

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 先週末(4月28日)医療業界の根底を揺るがす驚愕のデータが明らかになりました。

 

内閣府発表 胃瘻・療養病床・在宅医療・人工透析…

医療提供状況の地域差(都道府県別、二次医療圏別、市区町村別)
~評価・分析WG(4月) 藤森委員提出資料より~
平成29年4月28日
内閣府

http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/committee/290428/sankou1.pdf

 

 

どのへんが驚愕なのかと言いますと、例えばこのグラフ。

 

人口あたりの『胃瘻からの栄養注入(入院患者)』の件数を都道府県別に『見える化』したものです。

(都道府県ごとに高齢化率が高い県も低い県もあるので、それも調整してナラシ済み。ただし、データの特性上『生活保護』受給者の医療はカウントされていません。また数字は全国平均を100とした時の各県の値で、実数ではありません。)

 

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 なんと、沖縄県が345と日本一。沖縄では全国平均の3倍以上も胃瘻が普及しているんですね〜。ふむふむ。2位が大分で278か…しかし、お隣の熊本は91だから、3倍も差があるんだな〜。あ、胃瘻造設術(胃瘻を造る手術)の件数もあるぞ。

 

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 やっぱり沖縄がトップ!…だいたい同じような傾向ですね。それにしても…全国で1年間に5万9千件も胃瘻造設術が行われているのか…。(しかも、この記事によると、一度作った胃瘻は30人に1人しか抜去できない。)

 

 

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http://www.mnhrl-blog.com/entry/2017/02/08/171144

 

 

 

あと、こんなグラフも。MRIの撮影件数。北海道が135で、岩手県は49。岩手県、こんなに少なくて大丈夫!?

 

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…でも実は世界に目を向けてみると、日本は突出したMRI大国、世界一MRIを持ってるんですね。アメリカの2倍、イギリスの約10倍。そう考えると、岩手県も実は世界標準くらいなのかも?…

 

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(2015 OECD staticsより)https://data.oecd.org/healtheqt/magnetic-resonance-imaging-mri-units.htm#indicator-chart

 

 

 あ、確か日本はCTも世界一持ってましたね。

 

さらに、こんなのも。人口あたりの療養病棟入院基本料1(簡単に言うと『長期療養病院に入院中の患者さん(主に高齢者)の大まかな数』でいいかな)。

 

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高知県は全国平均の3倍以上の324。最下位宮城県は全国平均よりはるかに低い、14しかない。20倍以上の差がある。

ちなみに、日本は世界の中では突出して病床の多い国なんですけど…。

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(2015 OECD staticsより)https://data.oecd.org/healtheqt/hospital-beds.htm

 

人口あたりで、イギリスやデンマークの4倍以上の病床を持っているんですね。その世界一の日本の中でも、地域差が大きい。ちなみに、さっきのグラフは「長期療養の患者さん」でしたが、短期(急性期)から長期まで、全病床を地域別に見るとこんな感じになります(ただし、これは年齢構成を調整していません)。

 

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平成25年医療施設(動態)調査・病院報告の概況http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/13/dl/gaikyo.pdf 

 

 

高知県は滋賀県の2倍も病床を持っているんですね。そして、病床が多い県の県民ほど、県民一人あたりの入院医療費が高い。

 

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 と言うのは、こちらでご紹介したとおり。

 

www.mnhrl-blog.com

 

ただし、MRIなどの医療機器や病院・病床などのハード面は世界一整っているのに、医師数は少ない方。 

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 (2015 OECD staticsより)https://data.oecd.org/healthres/doctors.htm

 

 

医師は少ないのに、医師への受診回数は世界第2位…

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 (2015 OECD staticsより)https://data.oecd.org/healthcare/doctors-consultations.htm

 

 

 日本って、少ない医師で、多くの医療を提供しているんですね。しかも、その提供量も各県でバラバラ。バラバラといえば、今回発表のデータは市町村別でも出ています。


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市区町村の一人当たり医療費の地域差を「見える化」した例http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/zirei1.pdf

右下の方は年齢構成調整済み。それでも、地域によってかなりの差があることがわかります。


ちなみに、都道府県別の健康寿命・平均寿命などの健康指標と医療提供・医療費の量の間には、あまり相関関係はありません(医療費が多い・少ないは健康や寿命に影響してなさそう…)。

 

 こうしてみると、医療の提供体制っていうものが、実はかなり国や地域によって、かなりバラバラで結構いい加減?病気があるから病院・医療がある、と言うのが一般的なイメージだけど、現実はそうでもないんだな〜、ということがわかります。

 

こんなデータを見ると、

『命を守る医療なのに、そんないい加減なことでいいのか!』 

と怒られそうです。

 

 

 そうですよね。少なくとも、

『限りある貴重な医療資源が各県でまちまちに、最大20倍もの格差をもってバラバラに提供されているという現実は、国民が受ける『医療の公平性』という意味で問題がある』

 と考えるのは、至極まっとうなご意見だと思います。

 

 では、そもそも、なぜ、日本は世界一の病床数・医療機器を持っているのか。その潤沢な医療資源が、なぜ、こんなに各県でバラバラに提供されているのか。

 

 実は、医療経済の世界ではおおよその答えが出ています。それが『市場の失敗』です。

 

 

「市場の失敗」

 

『市場の失敗』とは何か?

聞きなれない方も多いと思うので解説しますと……

 

  まず前提として日本は資本主義で『自由市場経済』が前提の国です。

 

 パンを例に考えてみます。日本ではパンを作って売るのは自由です(衛生管理の許可を得るとかはありますが)。買うのも自由です。1個1000円の高級パンもあっていいし、10個100円のリーズナブルなパンがあってもいい。そうやってみんなが自由に値段を付けて、好きな量を売って、買う方も好きなものを好きなだけ買う、買わないことも出来る。そんな世界を『自由市場 (free market)』と言います。自由市場においては、高いパンも安いパンもあっていいけど、売る方としては一番儲かる値段と量のところで売りたいから、物の値段と量はある一定のところに収束します(パンなら大体1個100円?パン屋さんは街に1~2店くらい?)。もしパン屋が多くなりすぎたら(供給過剰になれば)「質の悪い(高くて美味しくない)店から」徐々に潰れていく。つまり、自由市場では過当競争になれば、売り手が淘汰され、また一定の価格と量に収束すると。これが「市場メカニズム」というもので、この「市場メカニズム」を通すことによって自動的に、 市民全員に適切な価格で適切な分量のパンが分配される、というわけですね。これが、経済学的に『最適な状態(パレート最適)』と言われる状態です。逆に、『市場メカニズム』を通しても『最適な状態』にならない、これが『市場の失敗』です。

 

 世界一の病床・医療機器を持つ日本は、世界的に見れば『供給過剰・過当競争』の世界と言っていいでしょう(もちろん医療の中でもそうでない分野もあると思いますが)。しかし、日本で起こっているのは、「質の悪い病院」が淘汰される世界ではなく、県民一人あたりの医療費が増える(医療消費が増える)世界。医療提供量・需用量も地域差が著しい。このことは、前述のとおり客観的データとしてに如実に現れています。少なくとも、経済学的な最適な状態=『医療が全国民に適切な量だけ分配されている状態』とは言いにくい状態です。これは、まさしく『市場の失敗』と言っていいでしょう。


 では、なぜ日本の医療では『市場の失敗』が起こっているのか。これは幾つか理由があって、ちょっと話がややこしくなるのですが…。ま、超簡単に言うと、こんなところ。

 

 

◯健康保険があるので、自己負担(病院に直接払う額)は非常に安い。5000円のフランス料理も、自己負担1割なら500円で買える(あとの4500円は保険で払われる)。それなら1日3食フランス料理(しかも宅配してくれたりして)を食べる、という意識になりかねない(モラルハザード)。

 

◯パンの安い高い・美味い不味いは判断できても、高度な専門知識を要する医療の世界で、その医療が『良い医療なのか、そうでないのか』は多くの国民には分かりにくい(情報の非対称性)。仮に分かったとしても、受診は緊急で、しかも一回のみであることが多いので、再現性が低い。

 

 などなど。

 

 

このあたりは、津川友介先生の『なぜ医療に市場原理は通用しないのか?』がわかりやすいです。https://healthpolicyhealthecon.com/2014/06/09/market-failure-in-healthcare/

 



 つまり、『失敗が起こりうる市場』において、それでも『医療の提供は各医療機関の自由、医療の需要も各国民の自由』に任せてた…そんな状況でも漠然と『質の悪い病院は淘汰されていき、各地で適切な医療の量になっていくだろう』と想定していたけど、蓋を開けてみたら実はものすごい地域差が出ちゃってて、全然そんなことなかったよ。やっぱり『市場の失敗』だったよ。ということが、今回の内閣府の『医療の見える化』で露呈したわけです。結構衝撃ですよね。

 

 じゃ、どうすればいいのか、という問いにも、経済学者は答えてくれています。諸説ありますが…僕が好きなのは、ノーベル賞候補と言われた故・宇沢弘文先生のご意見。「社会的共通資本」という考えかたです。詳しくはこちらを御覧ください。

 

www.mnhrl-blog.com

 

 

 ま、そもそも、『医療』を「私的資本」と考えてるのは日本含めごく一部の国で、ほとんどの先進諸国では、「医療」は「警察・消防」と同じ「Public(公的)」な存在なんですけどね。

 

 実は、僕がいた夕張の話をすると、よく『病院がなくなったから医療費が減った』と受けとられるんですが(ま、ある意味それもそうかもなんですが)、振り返ってみると実は夕張の医療の礎を築いた村上先生・永森先生の偉業の真髄はそこではなく、本当に患者さん一人一人の生活に寄り添い、希望を聞き出し、希望に合った医療を過不足なく提供しようと思ったら、胃瘻もCTも病床も殆ど要らなかった…ということなんだと思います。事実、財政破綻で市内の病床数が171床から19床に激減したものの、実際に使われていたのは平均5〜6床くらい、あとは在宅・施設でみんな最期まで楽しそうに生活していました。病院経営を考えれば「病床を埋める」が正解なんですけどね。そうではなく、あくまでも「患者本位」。だからこそ、夕張は医療崩壊を乗り越えられたんじゃないかな〜、と思います。

 

 来年(平成30年)は、医療・介護報酬の同時ダブル改定です。しかも、団塊の世代が全員75歳以上になる2025年問題の前の最後の同時改定で、業界が激震するといわれています。この時期に内閣府がこうしたデータを出してくるというのには、それなりの意味がありそうですね。

 ま、国民の側から見れば、適切な医療体制に近づいてくれるのが一番です。そういう意味では、内閣府にはこれからもどんどん『見える化』してほしいですね。期待したいところです。

 

 

 

 

 

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財政破綻・医療崩壊・さらに高齢化率日本一。
悪条件に取り囲まれてしまった夕張市。
果たして夕張市民の命はどうなってしまうのか?‥。


破綻後に医師として乗り込んだ筆者は、
それでも夕張市民が笑顔で生活していたことに驚く。
事実、財政破綻後のデータは夕張市民に
健康被害が出ていないことを示していた。

「病院がなくなっても市民は幸せに暮らせる! 」

もしそれが事実なら、一体なぜなのか?

本書は、その要因について、先生(元夕張市立診療所所長)と
生徒2人の講義形式でわかりやすく検証してゆく。
夕張・日本・世界の様々なデータを鳥の目で俯瞰し、
また夕張の患者さんの物語を虫の目で聴取するうちに3人は、
夕張市民が達成した奇蹟と、その秘密を知ることとなる・・。

少子高齢化や財政赤字で先行きが不透明な日本。
本書は、医学的・経済学的な見地から日本の
明るい未来への処方箋を提示する希望の書である。

 

森田洋之 著

 

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